Top 2 nội mạc tử cung là gì

NHÂN XƠ TỬ CUNG: DẤU HIỆU NHẬN BIẾT VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP

NHÂN XƠ TỬ CUNG: DẤU HIỆU NHẬN BIẾT VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP 1

Nhân xơ tử cung là một dạng khối u lành tính phổ biến ở phụ nữ. Mặc dù không gây ra nguy hiểm, nhưng nhiều người vẫn cảm thấy lo lắng về chúng. Vậy, nhân xơ tử cung là gì và có những dấu hiệu nào giúp chúng ta nhận biết? Hãy cùng phunutoancau tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

NHÂN XƠ TỬ CUNG: DẤU HIỆU NHẬN BIẾT VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP 3

NHÂN XƠ TỬ CUNG LÀ GÌ?

Nhân xơ tử cung là một loại khối u lành tính phổ biến, thường xuất hiện trên hoặc trong tử cung của phụ nữ. Chúng hình thành khi các tế bào cơ trơn trong tử cung phân chia quá nhiều lần, tạo ra một khối u cứng và bền vững, thường có kích thước từ 1mm đến 20mm.

Nhân xơ tử cung được phân loại dựa trên vị trí của chúng, bao gồm:

  • Nhân xơ dưới màng bạch
  • Nhân xơ dưới niêm mạc tử cung
  • Nhân xơ trung tâm
  • Nhân xơ ở vùng eo tử cung
  • Nhân xơ ở cổ tử cung.

Mặc dù nguyên nhân chính của sự hình thành nhân xơ tử cung vẫn chưa được rõ ràng, nhưng các nghiên cứu cho thấy sự tăng cường của hormone estrogen có thể góp phần vào quá trình này. Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng được xem xét làm tăng nguy cơ mắc nhân xơ tử cung, bao gồm:

  • Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
  • Các bệnh liên quan đến sự rối loạn của estrogen
  • Di truyền có yếu tố nhân xơ tử cung trong gia đình
  • Chế độ ăn uống không khoa học, bao gồm ăn nhiều thịt đỏ, thiếu rau và trái cây, tiêu thụ nhiều rượu bia, thiếu vi chất D…

CÁC DẤU HIỆU NHẬN BIẾT NHÂN XƠ TỬ CUNG

Tùy theo vị trí và kích thước của khối nhân xơ tử cung mà người bệnh có thể gặp phải các triệu chứng khác nhau. Đến 20% phụ nữ mắc bệnh này không có bất kỳ triệu chứng nào, trong khi số khác có thể gặp các triệu chứng sau:

RỐI LOẠN KINH NGUYỆT

Sự tăng estrogen và ảnh hưởng của khối u có thể làm thay đổi chu kỳ kinh nguyệt, gây ra kinh nguyệt không đều, rong kinh hoặc cường kinh.

ĐAU TỨC, NẶNG BỤNG

Sự phát triển của nhân xơ tử cung có thể chèn ép lên các cơ quan xung quanh, gây ra cảm giác đau tức và nặng ở bụng. Triệu chứng này thường bị nhầm lẫn với các vấn đề tiêu hóa hoặc đau kinh nguyệt.

TIỂU TIỆN NHIỀU

Nhân xơ tử cung lớn có thể chèn ép vào bàng quang, gây ra tình trạng tiểu tiện nhiều lần hoặc tiểu rắt. Tuy nhiên, điều này cũng có thể là dấu hiệu của các vấn đề tiểu tiện khác.

Như vậy, triệu chứng của nhân xơ tử cung thường khá mờ nhạt và dễ bị nhầm lẫn, khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn. Chỉ khi khối u phát triển lớn hoặc gây ra áp lực lên các cơ quan lân cận mới gây ra các triệu chứng nặng, và trong trường hợp này, việc can thiệp có thể trở nên phức tạp và nguy hiểm hơn.

ĐAU LƯNG

Khi nhân xơ tử cung chèn ép vào dây thần kinh ở lưng, người bệnh có thể gặp đau và mỏi ở lưng, đôi khi lan ra chân và đùi. Tuy nhiên, triệu chứng này cũng có thể bị nhầm lẫn với các vấn đề lưng khác.

NHÂN XƠ TỬ CUNG CÓ NGUY HIỂM KHÔNG?

Mặc dù nhân xơ tử cung là một khối u lành tính, nhưng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm cho người bệnh. Dưới đây là một số biến chứng có thể xảy ra:

XOẮN KHỐI U DƯỚI PHÚC MẠC

Các khối u có cuống dài có thể bị xoắn lại với nhau, gây ra đau bụng dữ dội, nôn mửa, và choáng ngất. Đây là tình trạng cấp cứu và cần phẫu thuật khẩn cấp để tránh nguy hiểm đến tính mạng.

VÔ SINH HOẶC HIẾM MUỘN

Rối loạn nội tiết có thể ảnh hưởng đến sự phóng noãn, và khối u lớn có thể gây hạn chế cho việc di chuyển của tinh trùng hoặc ảnh hưởng đến quá trình thụ tinh, gây ra vô sinh hoặc hiếm muộn.

THIẾU MÁU

Cường kinh và rong kinh có thể khiến người bệnh mất lượng máu lớn trong thời gian ngắn, gây ra các vấn đề như choáng váng, máu não không đủ cung cấp, và trong trường hợp nặng hơn, có thể gây ra rối loạn nước – điện giải, gây trụy tim nếu không được điều trị kịp thời.

NHIỄM KHUẨN TRONG KHỐI U

Nếu khối u bị nhiễm khuẩn, có thể dẫn đến viêm niêm mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng, và các triệu chứng như sốt cao, khí hư dạng mủ có mùi khó chịu, và đau hố chậu.

NGUY CƠ UNG THƯ

Mặc dù nhân xơ tử cung là u lành tính, nhưng một số trường hợp ít hơn có thể chuyển hóa thành ung thư.

NHÂN XƠ TỬ CUNG: DẤU HIỆU NHẬN BIẾT VÀ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP 5

ĐIỀU TRỊ NHÂN XƠ TỬ CUNG

Đối với việc điều trị nhân xơ tử cung, có hai phương pháp chính được áp dụng là phương pháp Tây y và Đông y:

ĐIỀU TRỊ THEO PHƯƠNG PHÁP TÂY Y

Sử dụng các loại thuốc ức chế sự phát triển của nhân xơ: Các loại thuốc này có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của nhân xơ tử cung. Tuy nhiên, khi ngưng sử dụng, có thể nhân xơ sẽ phát triển lại và tốc độ phát triển có thể nhanh chóng. Ngoài ra, một số tác dụng phụ của thuốc cũng có thể ảnh hưởng đến cơ thể.

Phẫu thuật: Trong trường hợp các khối nhân xơ quá lớn hoặc không phản ứng tích cực với liệu pháp thuốc, phẫu thuật loại bỏ nhân xơ tử cung có thể là lựa chọn. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ loại bỏ được khối u, và có nguy cơ tái phát bệnh.

ĐIỀU TRỊ THEO PHƯƠNG PHÁP ĐÔNG Y

Sử dụng bài thuốc chứa các thành phần từ thảo dược: Các loại thuốc Đông y có tác dụng tác động vào khối u, cân bằng nội tiết để loại bỏ nguyên nhân gây ra sự phát triển của nhân xơ tử cung. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc Đông y cần được thực hiện dưới sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên môn.

Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và mong muốn của bệnh nhân, cũng như đánh giá của bác sĩ về hiệu quả và rủi ro của từng phương pháp. Điều quan trọng là phối hợp chặt chẽ với bác sĩ để tìm ra phương án điều trị tốt nhất cho mỗi trường hợp cụ thể.

KHI NÀO NÊN MỔ NHÂN XƠ TỬ CUNG?

Phẫu thuật loại bỏ nhân xơ tử cung được xem là phương pháp ưu tiên để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh. Dưới đây là các trường hợp khi nên cân nhắc phẫu thuật:

  • Nhân xơ tử cung có dấu hiệu chèn ép niệu quản: Khi nhân xơ tử cung gây áp lực lên niệu quản, gây ra các triệu chứng như tiểu buốt, tiểu nhiều lần, tiểu không hoàn toàn, phẫu thuật có thể cần thiết để giảm áp lực và cải thiện triệu chứng.
  • Nhân xơ tử cung có cuống hoặc cuống xoắn: Trong trường hợp nhân xơ tử cung có cuống hoặc cuống bị xoắn, có thể cần phải loại bỏ khối u để tránh nguy cơ biến chứng nghiêm trọng như đau dữ dội và nôn mửa.
  • Nhân xơ tử cung có kích thước lớn: Khi kích thước của nhân xơ tử cung lớn, đặc biệt tương đương với thai nhi 12 tuần tuổi, phẫu thuật loại bỏ có thể là lựa chọn để giảm bớt áp lực và triệu chứng liên quan.
  • Nhân xơ tử cung gây biến chứng rong kinh, cường kinh: Nếu nhân xơ tử cung gây ra các vấn đề như rong kinh, cường kinh dữ dội và không kiểm soát được bằng phương pháp điều trị khác, phẫu thuật loại bỏ có thể được xem xét.
  • Nhân xơ tử cung gây dị dạng tử cung: Trong trường hợp nhân xơ tử cung gây dị dạng tử cung và giảm khả năng mang thai và sinh con, phẫu thuật loại bỏ có thể được đề xuất để cải thiện khả năng sinh sản.
  • Nhân xơ tử cung phát triển sau mãn kinh hoặc có dấu hiệu ung thư hóa: Trong những trường hợp này, việc loại bỏ hoặc theo dõi chặt chẽ và can thiệp phẫu thuật là cần thiết để ngăn ngừa nguy cơ ung thư và các biến chứng nghiêm trọng khác.

NHÂN XƠ TỬ CUNG KIÊNG ĂN GÌ?

Khi mắc phải nhân xơ tử cung, việc điều chỉnh chế độ ăn uống có thể giúp giảm triệu chứng và hỗ trợ trong quá trình điều trị. Dưới đây là một số loại thực phẩm mà người mắc nhân xơ tử cung nên hạn chế:

  • Thịt đỏ: Như thịt bò, thịt cừu, thịt heo và thịt dê. Thịt đỏ có thể tăng sản xuất hormone estrogen, điều này không tốt cho người mắc nhân xơ tử cung.
  • Thực phẩm giàu đường và carbohydrate: Như cơm trắng, bánh mì trắng, nước ngọt, đường tinh luyện, kẹo bánh. Thực phẩm này có thể gây thừa cân và tăng nguy cơ mắc bệnh u xơ tử cung.
  • Đồ uống chứa caffeine: Như cà phê, trà, nước ngọt có gas. Caffeine có thể kích thích sản xuất hormone estrogen, góp phần vào sự phát triển của nhân xơ tử cung.
  • Thực phẩm giàu chất béo bão hòa: Như thịt xông khói, đồ ăn chế biến sẵn, đồ ăn nhanh, đồ ăn chiên rán. Chất béo bão hòa có thể tăng sản xuất hormone estrogen, tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển của nhân xơ tử cung.
  • Thực phẩm có hàm lượng muối cao: Như thức ăn chế biến sẵn, đồ xông khói, dưa chua muối. Muối cao có thể ảnh hưởng đến chức năng gan và quá trình đào thải hormone estrogen, góp phần vào sự phát triển của nhân xơ tử cung.
  • Nội tạng động vật: Sản phẩm từ nội tạng động vật có thể kích thích sản xuất hormone estrogen và tăng nồng độ cholesterol xấu, không tốt cho sức khỏe tổng thể và cũng không tốt cho quá trình điều trị nhân xơ tử cung.

Việc hạn chế những loại thực phẩm này có thể giúp kiểm soát triệu chứng và giảm nguy cơ phát triển của nhân xơ tử cung. Tuy nhiên, việc điều chỉnh chế độ ăn uống nên được thảo luận cùng với bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo rằng nó phù hợp với tình trạng sức khỏe cụ thể của từng người.

NHÂN XƠ TỬ CUNG NÊN ĂN GÌ?

Dưới đây là danh sách các thực phẩm phù hợp cho người mắc nhân xơ tử cung:

  • Thực phẩm giàu sắt: Hải sản như cá ngừ, hàu, sò điệp và các loại rau xanh như bông cải xanh, cải bắp cải xanh đều là nguồn giàu sắt giúp người mắc nhân xơ tử cung ngăn ngừa nguy cơ thiếu máu do rong kinh hoặc chảy máu âm đạo bất thường.
  • Trái cây và rau củ giàu vitamin C: Các loại trái cây như cam, ổi, dưa hấu, kiwi cũng như rau màu xanh như cà chua, cải bắp cải xanh đều giàu vitamin C. Vitamin C giúp tăng cường hệ miễn dịch và ngăn chặn sự phát triển của nhân xơ trong tử cung.
  • Ngũ cốc nguyên hạt: Thay vì ăn tinh bột trắng, bạn nên ăn các loại ngũ cốc nguyên hạt như gạo lứt, đậu đen, yến mạch. Chất xơ trong ngũ cốc nguyên hạt giúp duy trì sức khỏe đường ruột và hỗ trợ quá trình đào thải estrogen dư thừa.
  • Cá giàu omega-3: Cá giàu omega-3 như cá hồi, cá thu, cá salmon có tác dụng giảm viêm và giảm triệu chứng của nhân xơ tử cung. Omega-3 cũng có thể tăng hiệu quả của các phương pháp điều trị nhân xơ tử cung.

Ngoài ra, phẫu thuật điều trị nhân xơ tử cung còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người bệnh có đáp ứng được hay không. Nếu bạn đang mắc căn bệnh này, hãy đến khám bác sĩ chuyên khoa để được tư vấn phương pháp điều trị phù hợp. 

THUỐC LÀM DÀY NIÊM MẠC TỬ CUNG PROGYNOVA 2MG

THUỐC LÀM DÀY NIÊM MẠC TỬ CUNG PROGYNOVA 2MG 7

Progynova 2mg là một loại thuốc kê đơn, dùng để điều trị thay thế hormon ở những người thiếu estrogen. Đặc biệt thuốc Progynova làm dày niêm mạc tử cung, nên hiện nay được sử dụng trong điều trị hiếm muộn – vô sinh.

THUỐC LÀM DÀY NIÊM MẠC TỬ CUNG PROGYNOVA 2MG 9

PROGYNOVA LÀ THUỐC GÌ?

Progynova 2mg là một loại thuốc được sử dụng để điều trị các bệnh liên quan đến thiếu hụt estrogen. Đây là một sản phẩm của công ty Bayer và được sản xuất tại Đức. Thuốc chứa thành phần chính là Estradiol valerate 2mg.

Ngoài ra, Progynova 2mg còn bao gồm các thành phần khác như lactose monohydrate, tinh bột ngô, polyvidone 25000, talc, magnesium stearate, saccharose, polyvidone 700 000, macrogol 6000, calcium carbonate, glycerol 85%, sáp montan glycol, titanium dioxide, hồ indigo carmine. Các thành phần này đóng vai trò là tá dược, giúp cải thiện tính chất của viên nén và hỗ trợ quá trình hấp thụ trong cơ thể.

Thuốc được bào chế dưới dạng viên nén bao phim và được uống qua đường uống. Mỗi hộp chứa một vỉ có 28 viên thuốc, đảm bảo liều lượng dùng đều đặn theo đúng chỉ định của bác sĩ. 

CÔNG DỤNG CỦA THUỐC PROGYNOVA LÀ GÌ?

Progynova 2mg là một liệu pháp hormone thay thế (HRT), được chỉ định trong điều trị các bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng thiếu estrogen do mãn kinh tự nhiên hoặc giảm năng tuyến sinh dục. Thường được sử dụng để điều trị rong kinh và giảm các triệu chứng ở phụ nữ mãn kinh như khô âm đạo, ngứa, và giảm nhu cầu tình dục. Ngoài ra, Progynova cũng được sử dụng để ngăn ngừa loãng xương sau mãn kinh và trong điều trị hiếm muộn vô sinh.

Ở phụ nữ chuyển phôi đông lạnh, Progynova thường được bác sĩ chỉ định để làm dày niêm mạc tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đậu phôi. Thuốc được duy trì cho đến khi phôi phát triển ổn định, sau đó mới ngưng sử dụng, vì không nên sử dụng thuốc quá lâu trong thời gian mang thai.

Trong điều trị hiếm muộn, Progynova được sử dụng để làm dày niêm mạc tử cung, giúp tăng khả năng thụ tinh và giữ thai. Khi phôi đã phát triển ổn định, bác sĩ có thể quyết định ngừng sử dụng thuốc.

Progynova 2mg là một loại thuốc nội tiết được sử dụng trong phác đồ điều trị tim thai yếu, giúp làm dày niêm mạc tử cung để tạo điều kiện tốt nhất cho phôi thai. Phương pháp này hỗ trợ hình thành tim thai mà không gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của người mẹ. Việc sử dụng thuốc để điều trị các trường hợp trên cần được thực hiện theo chỉ định cụ thể của bác sĩ để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

THUỐC PROGYNOVA ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO?

Thuốc Progynova được sử dụng theo hướng dẫn của bác sĩ và thường được áp dụng như sau:

  • Bệnh nhân đã cắt bỏ tử cung: Có thể bắt đầu sử dụng Progynova vào bất cứ thời điểm nào.
  • Bệnh nhân có tử cung còn nguyên vẹn và kinh nguyệt còn: Bắt đầu điều trị kết hợp Progynova và progestogen trong 5 ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt.
  • Bệnh nhân có chu kỳ kinh không đều hoặc sau mãn kinh: Có thể bắt đầu điều trị theo chế độ kết hợp bất cứ lúc nào.
  • Loại trừ khả năng có thai: Trong thời gian điều trị, cần loại trừ khả năng có thai ở người bệnh.

Liều dùng và cách dùng thuốc Progynova

  • Uống một viên Progynova 2.0mg hằng ngày.
  • Mỗi vỉ thuốc Progynova có 28 viên, dành cho 28 ngày điều trị liên tục.
  • Khi hết một vỉ, người bệnh cần tiếp tục uống vỉ mới mà không gián đoạn.
  • Nuốt nguyên viên thuốc, không nên bẻ.
  • Nên cố định một thời điểm cố định trong ngày để uống thuốc.
  • Trong trường hợp quên uống một liều, nên uống ngay càng sớm càng tốt. Nếu quá 24 giờ, không nên uống liều thuốc đã quên mà tiếp tục với liều tiếp theo. Lưu ý rằng việc quên uống thuốc có thể dẫn đến xuất huyết bất thường.

NHỮNG ĐỐI TƯỢNG NÀO KHÔNG ĐƯỢC SỬ DỤNG THUỐC PROGYNOVA?

Thuốc Progynova không được sử dụng cho những đối tượng sau đây:

  • Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú: Thuốc không chỉ định cho phụ nữ có thai và đang trong giai đoạn cho con bú.
  • Người bị chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân: Không nên sử dụng cho những người có triệu chứng chảy máu âm đạo mà không biết nguyên nhân.
  • Người bị ung thư vú hoặc nghi ngờ mắc ung thư vú: Không được sử dụng cho những người có đã mắc hoặc nghi ngờ mắc ung thư vú.
  • Người có hoặc nghi có khối u lành tính hoặc ác tính ở tử cung: Do ảnh hưởng của hormone sinh dục, không nên sử dụng cho những người có hoặc nghi ngờ có khối u lành tính hoặc ác tính ở tử cung.
  • Người có tiền sử bị u gan lành hoặc ác tính, và những bệnh về gan nặng: Không được sử dụng cho những người có tiền sử u gan lành hoặc ác tính, cũng như những người mắc các bệnh về gan nặng.
  • Người có nguy cơ hoặc mắc các vấn đề về huyết khối: Không nên sử dụng cho những người có nguy cơ hoặc mắc các vấn đề về huyết khối động mạch, tĩnh mạch tiến triển như nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nghẽn mạch.
  • Người bị tăng triglyceride máu nặng: Không được sử dụng cho những người mắc bệnh tăng triglyceride máu ở mức độ nặng.
  • Người mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào có trong thuốc Progynova: Không nên sử dụng cho những người có mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào có trong thành phần của thuốc.

THẬN TRỌNG KHI DÙNG THUỐC PROGYNOVA

Việc sử dụng thuốc làm dày niêm mạc tử cung Progynova đòi hỏi sự thận trọng đặc biệt đối với một số đối tượng:

  • Thuốc Progynova không được chỉ định cho trẻ em và trẻ vị thành niên.
  • Hiện tại chưa có dữ liệu cụ thể về việc điều chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi.
  • Chưa có nghiên cứu đặc biệt về việc điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan. Không nên sử dụng Progynova 2mg ở những phụ nữ bị suy gan nặng.
  • Cũng chưa có nghiên cứu riêng về việc hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận.
  • Nếu xuất hiện triệu chứng đau nửa đầu thỉnh thoảng hoặc thường xuyên, đau đầu nghiêm trọng, hoặc các dấu hiệu khác báo trước nguy cơ tắc mạch não, cần ngừng sử dụng thuốc và tham khảo ý kiến bác sĩ.
  • Nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ của liệu pháp, đồng thời xem xét khả năng ngừng sử dụng Progynova khi có các dấu hiệu bất thường, đặc biệt là ở những người nghi ngờ hoặc có triệu chứng tắc mạch, bệnh lý túi mật, mất trí nhớ, và những người có khối u.

Khi sử dụng thuốc Progynova, có thể xuất hiện một số tác dụng không mong muốn. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, nổi ban ngứa, và xuất huyết âm đạo.

Các tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm khó tiêu, đau căng tức vú, phù nề, ảnh hưởng thị giác, rối loạn nhịp tim làm tim đập mạnh, và trạng thái trầm cảm.

Ngoài ra, Progynova có thể tương tác với một số loại thuốc khác nhau, bao gồm:

  • Những thuốc có ảnh hưởng tới men gan: Griseofulvin, Primidone, Oxcarbazepine, Rifampicin, Felbamate, Hydantoin, Barbiturates.
  • Các kháng sinh nhóm penicillin, tetracycline.
  • Thuốc paracetamol có thể làm giảm hấp thu của Progynova 2mg.
  • Thuốc ảnh hưởng tới tác dụng của các thuốc điều trị đái tháo đường, insulin.
  • Khi kết hợp với thuốc progestin, Progynova có thể được sử dụng như một phương pháp tránh thai.

Lưu ý rằng thông tin này chỉ mang tính chất tham khảo, và bác sĩ luôn là người chính xác nhất để tư vấn về tác dụng phụ và tương tác thuốc cụ thể dựa trên tình trạng sức khỏe của từng người. Progynova nên được bảo quản ở nhiệt độ phòng dưới 30°C.

Progynova 2mg là một loại thuốc kê đơn, dùng để điều trị thay thế hormon ở những người thiếu estrogen. Đặc biệt thuốc Progynova làm dày niêm mạc tử cung, nên hiện nay được sử dụng trong điều trị hiếm muộn – vô sinh. Để đảm bảo hiệu quả sử dụng và tránh gặp những tác dụng phụ, người dùng cần tuân theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ.