Cơn suy thượng thận cấp (STTC) là một cấp cứu nội khoa do thiếu hụt corticoid cấp tính( Cortisol, Aldosteron). Chẩn đoán bệnh thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng và sinh học không đặc hiệu. Chẩn đoán sẽ thuận lợi hơn nếu được nghĩ đến, đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong, bệnh thường bị bỏ sót với chẩn đoán trụy tim mạch không rõ nguyên nhân. Do vậy cần được điều trị kịp thời, tại chỗ ngay khi chưa được chẩn đoán xác định, mới chỉ có vài triệu chứng nghi ngờ.
Các yếu tố thúc đẩy cơn suy thượng thận cấp
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng cơ thể, đặc biệt là nhiễm trùng huyết, có thể là một nguyên nhân chính gây suy thượng thận cấp. Trực khuẩn mủ xanh (Neisseria meningitidis) là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng huyết thường liên quan đến suy thượng thận cấp.
Phẫu Thuật Tuyến Thượng Thận
Mọi loại phẫu thuật liên quan đến tuyến thượng thận đều có khả năng gây cơn suy thượng thận cấp. Điều này có thể xảy ra sau khi loại bỏ tuyến thượng thận (adrenalectomy) hoặc trong các trường hợp can thiệp phẫu thuật liên quan đến tuyến thượng thận.
Xuất Huyết Tuyến Thượng Thận
Xuất huyết từ tuyến thượng thận cũng có thể dẫn đến suy thượng thận cấp. Sự mất máu nhanh chóng có thể gây giảm áp lực máu và suy giảm chức năng của tuyến thượng thận.
Sử Dụng Kháng Đông/Rối Loạn Đông Máu
Sử dụng các loại thuốc kháng đông, đặc biệt là heparin, có thể ảnh hưởng đến hệ thống đông máu và gây ra suy thượng thận cấp.
Ngừng Corticoid Đột Ngột, Thuốc Ức Chế Tuyến Thượng Thận
Ngừng đột ngột việc sử dụng corticoid hoặc các loại thuốc ức chế tuyến thượng thận có thể gây ra cơn suy thượng thận cấp.
U Tuyến Thượng Thận, U Di Căn Khác
Những vấn đề liên quan đến u tuyến thượng thận hoặc u di căn khác cũng có thể đóng góp vào sự xuất hiện của suy thượng thận cấp.
Đặc điểm giải phẫu tuyến thượng thận
Tuyến thượng thận, còn được biết đến là tuyến thượng thận (adrenal gland), là một cặp tuyến nhỏ nằm trên đỉnh của mỗi thận. Mỗi tuyến thượng thận có trọng lượng khoảng 4g. Cả hai tuyến thượng thận đều có cấu trúc giống nhau và được chia thành hai phần chính: phần vỏ (cortex) chiếm khoảng 80%, và phần tủy (medulla) chiếm khoảng 20%.
Phần Vỏ Thượng Thận
Phần vỏ của tuyến thượng thận được chia thành ba lớp chức năng khác nhau:
- Lớp Cầu: Lớp cầu nằm ở bên ngoài cùng của tuyến và chứa các tế bào rất mỏng. Nhiệm vụ chính của lớp này là sản xuất hormone mineralocorticoid, chủ yếu là aldosterone. Aldosterone có vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng nước và muối nước trong cơ thể.
- Lớp Bó: Lớp bó ở giữa chủ yếu sản xuất hormone glucocorticoid, chủ yếu là cortisol. Glucocorticoid đóng vai trò trong quá trình chuyển hóa, giúp duy trì năng lượng, và ổn định huyết áp. Cortisol cũng đóng vai trò trong quản lý việc giảm viêm và kiểm soát phản ứng miễn dịch.
- Lớp Lưới: Lớp lưới là lớp ở phía trong cùng và sản xuất hormone androgen. Androgen có ảnh hưởng đến sự phát triển của các đặc tính nam giới thứ yếu.
Phần Tủy Thượng Thận
Phần tủy của tuyến thượng thận nằm ở phía trong và tạo ra các hormone catecholamine như adrenaline (epinephrine) và norepinephrine. Những hormone này tham gia vào phản ứng “chiến – chạy” và ảnh hưởng đến các hệ thống như tim, mạch máu, và đường huyết.
Chẩn đoán cơn suy thượng thận cấp
Lâm sàng
- Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, sau đó lan toàn bụng, nhưng khám bụng vẫn mềm, có khi kèm buồn nôn, nôn. Các biểu hiện trên có thể nhầm với một bệnh lý bụng ngoại khoa.
- Rối loạn tâm thần với mệt lả đến hôn mê, hoặc ngược lại kích thích, nói sảng, lẫn lộn.
- Trụy tim mạch, huyết áp hạ nhanh chóng, tay chân lạnh, mạch nhỏ, nhanh.
- Dấu hiệu mất nước ngoại bào biểu hiện sút cân, đau cơ, có khi sốt dù không có dấu hiệu nhiễm trùng. Ngoài ra có thể phối hợp với các cơn đau lan rộng như đau cơ, đau khớp, đau đầu và các dấu hiệu khác của yếu tố thúc đẩy như bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý cơ khớp…vv.
Cận lâm sàng
- Rối loạn điện giải đồ máu: Natri giảm, Clo giảm, Kali tăng do thiếu hụt Aldosteron, Glucose máu giảm do thiếu hụt Cortisol.
- Protid máu tăng, Hct tăng do mất dịch tuần hoàn do thiếu Aldosteron ( dự trữ muối-nước). Định lượng cortisol máu 8h-20h thấy giảm. Bình thường cortisol tăng khi sáng bắt đầu thức dậy, giảm thấp khi tối ngủ.
- Ngoài ra có thể gặp: Tăng bạch cầu ái toan, tăng calci máu (6%), nhiễm toan máu, thiếu máu. Là những yếu tố thúc đẩy hoặc đi kèm.
- Nếu định lượng ACTH thấy tăng cao thì nghĩa là suy thượng thận tiên phát ( nguồn gốc từ tuyến thượng thận), nếu ACTH giảm hoặc làm test ACTH mà Cortisol máu tăng lên thì là suy thượng thận cấp thứ phát ( do suy tuyến yên không sản xuất được ACTH, nên không chỉ huy tuyến thượng thận tiết Cortisol được).
Các yếu tố hỗ trợ chẩn đoán
- Sạm da (nghi ngờ bệnh Addison)
- Hội chứng Cushing
Chẩn đoán phân biệt
- Shock giảm thể tích do mất nước, mất máu
- Shock tim
- Shock nhiễm trùng
Nguyên nhân cơn suy thượng thận cấp
STTC có thể xảy ra trong bối cảnh STT tiên phát ( tại tuyến Thượng Thận) hoặc thứ phát (dưới Đồi-tuyến Yên).
Nguyên nhân từ thượng thận
- Nhiễm trùng, phẫu thuật, nôn mửa: Các tình huống này có thể gây tổn thương đối với tuyến thượng thận và dẫn đến STTC.
- Dùng thuốc nhuận tràng, ỉa chảy hoặc lợi tiểu: Việc sử dụng các loại thuốc có thể gây mất nước và chất điện giải, ảnh hưởng đến tuyến thượng thận.
- Đổ mồ hôi nhiều, ăn nhạt nhiều và kéo dài: Mất nước lớn và không được bù đắp có thể dẫn đến suy thượng thận.
- Bỏ điều trị hormon thay thế: Ngừng điều trị cortisol hoặc các hormone khác có thể dẫn đến suy thượng thận.
- Xuất huyết tuyến thượng thận hai bên: Rối loạn đông máu hoặc điều trị bằng thuốc chống đông có thể gây xuất huyết và suy thượng thận.
Nguyên nhân từ dưới Đồi-tuyến Yên:
- Phẫu thuật u tuyến thùy trước tuyến yên: Phẫu thuật này có thể gây ra suy thượng thận.
- Hội chứng Sheehan: Là tình trạng suy thượng thận sau khi một phụ nữ trải qua thai sản, đặc biệt là khi có xuất huyết nhiều.
- Chấn thương, viêm màng não: Những tình huống này có thể gây ra suy thượng thận cấp.
- Vỡ phình mạch một động mạch cảnh trong: Nếu có vấn đề về mạch máu, có thể ảnh hưởng đến sự cung cấp máu cho tuyến yên.
- Tràn máu tuyến yên (xuất huyết u tuyến yên): Có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân, ví dụ như u tuyến yên.
- Ngừng điều trị đột ngột sau một liệu trình Corticoid kéo dài: Ngừng đột ngột có thể làm suy thượng thận.
Việc chẩn đoán chính xác và xác định nguyên nhân cụ thể của STTC đòi hỏi sự thăm bác sĩ và các xét nghiệm phù hợp.
Điều trị cơn suy thượng thận cấp
Khẩn cấp (24 giờ đầu)
- Đặt đường truyền tĩnh mạch với kim lớn
- Lấy máu làm xét nghiệm.
- Truyền nhanh 2-3 lít NaCl 0,9% hay NaCl 0,9%/ G 5% ( theo tình trạng thiếu thể tích tuần hoàn, CVP, các thông số huyết động nếu có thể, điện giải đồ, đường máu)
- Tiêm tĩnh mạch ngay 100 mg Hydrocortisone sau đó tiếp tục 100 mg/mỗi 6 giờ
- Sử dụng các phương pháp hỗ trợ (nếu cần) nếu bệnh nhân sốc nặng, hôn mê, suy hô hấp, tuần hoàn. Điều trị theo ba hướng chính: điều chỉnh nước, điện giải, hormon thay thế. Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng đều đặn.
Các biện pháp ổn định bệnh nhân
- Tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ chậm hơn trong 24-48 giờ kế tiếp
- Tìm và điều trị yếu tố khởi phát
- Thực hiện test ACTH để xác định chẩn đoán
- Tìm nguyên nhân của tình trạng suy thượng thận
- Giảm liều hydrocortisone dần trong 1-3 ngày nếu khống chế được yếu tố khởi phát
- Bắt đầu cho uống fludrocortisone 0,1mg/ngày, hoặc chế phẩm Hydrocortioson liều uống 30mg/ngày, khi đã ngưng truyền dung dịch muối.
Phòng ngừa cơn suy thượng thận cấp
Phòng ngừa cơn suy thượng thận cấp (STTC) là một phần quan trọng của quản lý bệnh nền suy thượng thận. Dưới đây là một số biện pháp phòng ngừa chính:
- Không ngưng corticoid đột ngột: Bệnh nhân suy thượng thận mạn tính cần tuân thủ liều lượng corticoid được kê đơn mỗi ngày. Việc ngưng đột ngột có thể gây ra cơn suy thượng thận cấp.
- Tăng liều gấp đôi trên bệnh nhân suy thượng thận mạn khi có stress: Trong tình huống có stress nặng như bệnh tật, phẫu thuật, hoặc nhiễm trùng, bệnh nhân nên tăng liều corticoid để đối phó với nhu cầu cơ thể tăng cao.
- Dexamethasone 4mg (TB) mỗi 12 giờ trong những trường hợp có stress nặng: Dexamethasone có thể được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp để cung cấp corticoid có hiệu quả cao.
- Chú ý tránh trường hợp mất nước, phòng nhiễm khuẩn, các yếu tố thúc đẩy bệnh nền: Đảm bảo bệnh nhân duy trì tình trạng nước và giữ cho môi trường xung quanh không có yếu tố thúc đẩy tình trạng suy thượng thận.
- Điều trị các bệnh phối hợp, nếu có: Kiểm soát các bệnh lý khác như tiểu đường, bệnh tiểu đường insipidus, và các vấn đề nhiễm trùng.
- Nâng cao thể trạng, bổ sung các vitamin thiết yếu: Duy trì tình trạng sức khỏe tốt và bổ sung các chất dinh dưỡng thiết yếu để giúp hỗ trợ hệ thống miễn dịch và giảm nguy cơ suy thượng thận.
STTC thường liên quan đến bệnh nền suy thượng thận mạn tính (Addison) hoặc xuất phát sau điều trị corticoid kéo dài. Quản lý hiệu quả bao gồm sự cảnh báo về các tình huống có thể gây ra stress và đảm bảo bệnh nhân có biện pháp phòng ngừa cần thiết. Nếu có bất kỳ triệu chứng nào của suy thượng thận, việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức là rất quan trọng.
